La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) acreditó que un paciente con insuficiencia renal murió tras una sesión de hemodiálisis en la Unidad de Especialidades Médicas (UNEME) del IMSS-Bienestar en Matamoros.
Con este nuevo caso, suman 12 recomendaciones contra instituciones federales de salud por casos ocurridos en Tamaulipas.
El organismo documentó que en Matamoros la sesión se realizó sin la supervisión de un médico nefrólogo y el paciente fue trasladado al Hospital General en un vehículo particular, sin ambulancia ni acompañamiento médico.
La Recomendación 30/2026, fechada el 28 de septiembre y firmada por la presidenta de la CNDH, Rosario Piedra Ibarra, está dirigida a la Dirección General del IMSS-Bienestar.
El organismo concluyó que se violaron los derechos del paciente al trato digno, a la protección de la salud y a la vida, así como el derecho de su esposa y sus tres hijos al acceso a la información en materia de salud.
De acuerdo con el expediente CNDH/PRESI/2025/17321/Q, el paciente padecía diabetes e hipertensión desde hacía diez años y enfermedad renal crónica en etapa terminal. Recibía hemodiálisis dos veces por semana desde agosto de 2024. En sesiones previas había presentado complicaciones: los días 14 y 26 de agosto de 2025 sufrió episodios de hipotensión y baja oxigenación, y anteriormente un sangrado digestivo que requirió una transfusión.
El 9 de septiembre de 2025, a las 6:55 horas, una enfermera lo recibió e inició la sesión sin la presencia de un especialista en nefrología, como exige la norma oficial para la práctica de hemodiálisis.
A las 7:20 horas el paciente presentó una caída abrupta de la presión arterial, tos y coloración azulada en la piel. Otra enfermera le colocó oxígeno y modificó los parámetros de sodio, temperatura y flujo de la máquina sin autorización médica.
A las 7:58 horas, con una saturación de oxígeno de 65 por ciento, la enfermera suspendió el procedimiento y determinó su traslado.
Según la CNDH, el nefrólogo de la unidad fue notificado hasta después de que el paciente fue desconectado, por lo que permaneció cerca de 40 minutos en deterioro sin atención médica especializada.
La UNEME no contaba con ambulancia y la Cruz Roja informó que no tenía unidades disponibles. El personal indicó a la esposa que llevara al paciente al Hospital General en su propio vehículo, sin que lo acompañara personal médico o de enfermería. El hombre llegó a las 8:40 horas sin signos vitales. El certificado de defunción registra infarto al miocardio, diabetes tipo 2 e insuficiencia renal.
La CNDH también documentó que el registro de la sesión carece de firma. Tampoco consigna la justificación clínica de los cambios realizados, los horarios ni la hora en que se solicitó la ambulancia. Hasta septiembre pasado, ni la viuda ni los hijos habían recibido atención psicológica o tanatológica.
El organismo pidió al IMSS-Bienestar inscribir a la familia en el Registro Nacional de Víctimas para su reparación integral, brindarles atención psicológica y colaborar con el Órgano Interno de Control en la investigación contra las dos enfermeras. Además, solicitó garantizar que todas las unidades de hemodiálisis del IMSS-Bienestar cuenten con nefrólogos que supervisen cada procedimiento, capacitar al personal en un plazo de seis meses y emitir una circular sobre el cumplimiento de las normas en dos meses. La institución tiene 15 días hábiles para informar si acepta la recomendación.
Ocho recomendaciones contra el IMSS
Con este caso, suman 12 las recomendaciones emitidas por la CNDH desde 2025 contra instituciones de salud federales por hechos en Tamaulipas: ocho al IMSS, tres al ISSSTE y una al IMSS-Bienestar. Todas documentan fallecimientos de pacientes, en su mayoría adultos mayores.
En Ciudad Victoria, el Hospital General de Zona No. 1 del IMSS acumula dos recomendaciones. La 43/2025 documenta la muerte de un paciente por choque séptico, derivado de un tumor hepático y biliar que no fue atendido a tiempo. La 57/2025 se refiere a un adulto mayor con insuficiencia renal que murió tras retrasos en la reprogramación de su cirugía.
En Reynosa, la Recomendación 42/2025 documenta el caso de una mujer que murió por una hemorragia subaracnoidea tras tres semanas de internamiento en el HGZ-15 y el HGR-270, sin que se gestionara a tiempo su traslado a un hospital de alta especialidad. En la 85/2025, el HGR-270 suspendió sin justificación estudios diagnósticos a un paciente con sospecha de tumor pancreático, quien murió por falla hepática.
En Ciudad Madero, la Recomendación 95/2025 acreditó que un adulto mayor murió en el HGR-6 por complicaciones de una cirugía de próstata, debido a que no se le administró a tiempo la medicación para corregir sus niveles de sodio.
En Matamoros, la Recomendación 22/2025 documenta la muerte de una mujer con un tumor en la matriz en el HGZ-13, por falta de traslado oportuno al HGR-6. En Nuevo Laredo, el HGZ-11 suma dos casos. La 12/2025 se refiere a un paciente con miastenia gravis que murió tras dos meses de hospitalización sin médico internista. La 7/2026 corresponde a un adulto mayor con derrame cerebral que fue clasificado como no urgente en el triage y recibió anticoagulantes antes de confirmarse el tipo de evento.
Violencia obstétrica en el ISSSTE
El ISSSTE recibió tres recomendaciones. La 55/2025 acreditó violencia obstétrica en la Clínica Hospital 24-D de Ciudad Mante: el personal atribuyó a ansiedad la disminución de movimientos fetales de una mujer embarazada, quien tuvo un parto prematuro a las 28 semanas; el recién nacido murió. En Tampico, la 90/2025 documenta la muerte de una adulta mayor por una fístula biliar tras una cirugía de vesícula sin justificación clínica. En Ciudad Victoria, la 149/2025 se refiere a un paciente que murió por exceso de potasio en urgencias, sin supervisión de especialistas.
En el mismo periodo, la CNDH emitió recomendaciones por hechos en Tamaulipas a la SSPC, por tortura cometida por la extinta Policía Federal; a la Sedena y la FGR, en conjunto por un caso de tortura; a la Semar, por tratos crueles en Matamoros, y a la Fiscalía General de Justicia del Estado, por omisiones en la investigación de un homicidio.
